Les métatarsalgies désignent une douleur localisée à l'avant-pied, au niveau de la région plantaire entre les 2e et 4e têtes métatarsiennes et/ou les articulations métatarsophalangiennes. Il s'agit davantage d'un symptôme que d'un diagnostic spécifique.
Le traitement dépend avant tout de la compréhension du déséquilibre biomécanique qui entraîne la surcharge antérieure du pied Orthopedics 2019.
1 · Définition
Que sont les métatarsalgies?
Le poids du corps est réparti entre les 5 métatarsiens (os du milieu du pied, s’articulant avec les orteils). Le premier, lié au gros orteil, reçoit 2.5x plus de poids que les autres qui se répartissent équitablement le reste de la charge. Tout déséquilibre de ce rapport entraine une modification en cascade et donc une surcharge d’un ou plusieurs métatarsiens. Les douleurs vont alors se développer spécifiquement sous les métatarsiens surchargés.
Il s’agit d’un symptôme et non d’un diagnostic définitif. Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une concentration excessive des pressions sous un métatarsien.
2 · Etiologie
Pourquoi l’avant-pied devient-il douloureux?
Il existe de nombreuses pathologies entraînant une surcharge des têtes métatarsiennes. Les métatarsalgies se classifient en trois catégories : primaires (ou biomécaniques), secondaires et iatrogènes.
Métatarsalgies primaires (environ 90% des cas): BIOMED 2018
- Premier metatarsien court;
- Instabilité du premier rayon, comme dans l'hallux valgus;
- Pied creux;
- Rétraction des muscles du mollet (équin);
- Position fixe du pied en flexion;
- Brièveté congénitale du premier métatarsien;
Autres causes :
- Rupture de la plaque plantaire;
- Névrome de Morton;
- Maladies inflammatoire;
L'image montre une insuffisance de longueur du premier rayon. Dans un pied normal, l'appui est reparti équitablement. Dans un tableau de premier rayon court, les charges sont plus faibles sur le gros orteil et transférées aux autres rayons.
3 · Symptômes
Quels sont les symptômes des métatarsalgies?
La douleur est généralement liée à la mise en charge. Sa localisation, son caractère et les signes associés orientent vers la structure responsable.
Douleur sous l’avant-pied
La douleur est ressentie sous une ou plusieurs têtes métatarsiennes. Elle augmente lors de la marche prolongée, de la course ou dans les chaussures peu amortissantes.
Sensation de marcher sur un caillou
Certains patients décrivent une pression profonde, une brûlure ou l’impression qu’un corps étranger se trouve sous le pied.
Callosité plantaire
Un épaississement de la peau sous une tête métatarsienne indique souvent une zone de surcharge chronique, sans être à lui seul la cause de la douleur.
Déformation ou instabilité d’un orteil
Un orteil qui se relève, s’écarte ou chevauche son voisin peut traduire une instabilité métatarso-phalangienne ou une lésion de la plaque plantaire. En cas d'atteinte sévère, l'orteil peut être déstabiliser et former une griffe.
4 · Diagnostic
Comment identifier la cause des métatarsalgies?
Le diagnostic repose sur un examen clinique complet du pied en position debout et pendant la marche. Le spécialiste analyse la répartition des callosités, la longueur relative des orteils, l’appui du premier rayon et la mobilité du gros orteil et de la cheville.
L’examen recherche notamment :
- le point précis de la douleur;
- une instabilité de la base d’un petit orteil;
- un hallux valgus, un hallux rigidus ou des orteils en griffe;
- une rétraction du mollet ou du tendon d’Achille;
- des signes évoquant un névrome, une fracture de fatigue ou une maladie inflammatoire.
Des radiographies du pied réalisées debout permettent d’évaluer l’alignement, la longueur des métatarsiens, les articulations et les déformations associées.
Une échographie ou une IRM peut être indiquée en cas de suspicion de lésion de la plaque plantaire, de névrome de Morton, de fracture occulte ou d’une autre atteinte des tissus mous. L’IRM est particulièrement utile lorsque les radiographies n’expliquent pas une douleur persistante. ACR Chronic Foot Pain
5 · Traitement conservateur
Comment soulager les métatarsalgies sans opération?
Le traitement conservateur est proposé en première intention. Il doit diminuer les pressions sous l’avant-pied tout en corrigeant, lorsque cela est possible, le mécanisme responsable.
La prise en charge peut comprendre :
- des chaussures larges, stables, avec un bon amorti et un talon modéré ;
- une semelle pour réduire les contraintes pendant la propulsion, idéalement faite sur mesure ;
- des soins de pédicure pour les callosités douloureuses ;
- des exercices d’assouplissement du mollet et de mobilité de la cheville ;
- une adaptation temporaire des activités avec réduction des impacts.
Les supports métatarsiens peuvent diminuer la douleur et améliorer la fonction chez certains patients, mais leur positionnement et leur tolérance doivent être ajustés individuellement. Foot & Ankle Surgery 2017
Une infiltration sont à éviter car la cortisone a un effet toxique sur les ligaments et peut entraîner le développement rapide d'une griffe d'orteil Orthopedics 2019.
6 · Traitement chirurgical
Quand faut-il opérer des métatarsalgies?
Une intervention peut être discutée lorsque les douleurs persistent malgré un traitement conservateur bien conduit et qu’une cause mécanique précise a été identifiée.
La chirurgie doit traiter la cause et non simplement la zone douloureuse. Selon le bilan, elle peut associer :
- la correction d’un hallux valgus ou d’un hallux rigidus responsable d’un transfert de charge ;
- une ostéotomie d’un ou de plusieurs métatarsiens pour modifier leur longueur ou leur hauteur ;
- la correction d’un orteil en griffe ou luxé ;
- un allongement du gastrocnémien dans certaines rétractions importantes du mollet.
L’ostéotomie de Weil est une technique classique permettant de raccourcir et de repositionner un métatarsien. Elle est ensuite fixée par une vis. Des ostéotomies percutanées distales peuvent également être utilisées dans certaines situations. Appelée DMMO pour "Distal Metatarsal Micro-invasive Osteotomy", cette technique micro-invasive sectionne les têtes métatarsienne 2,3 et 4 sans les fixer. Une fois la marche reprise, les têtes métatarsiennes se repositionnent pour retrouver un équilibre biomécanique. Foot Ankle Clinic 2019
7 · Suites post-opératoires
Quelles sont les suites après une intervention?
Protéger l’avant-pied
L’appui est souvent autorisé dans une chaussure postopératoire 6 semaines en charge normale, selon la technique réalisée. Le pied doit être surélevé pour limiter le gonflement.
Contrôler la cicatrisation
Les consultations permettent de surveiller les plaies, l’alignement des orteils et la consolidation des ostéotomies. Un strapping peut être utilisé pour maintenir un orteil.
Reprendre les chaussures
Le passage à une chaussure large et souple se fait progressivement lorsque le gonflement, la cicatrisation et les contrôles radiologiques le permettent.
Réhabituer le pied aux charges
La marche prolongée puis les activités sportives sont reprises progressivement. L’avant-pied peut rester gonflé ou sensible pendant plusieurs mois.
8 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
La majorité des métatarsalgies mécaniques s’améliorent lorsque les pressions sont correctement réparties et que la cause associée est traitée. Une adaptation durable du chaussage ou des semelles peut rester nécessaire.
Après une intervention, l’objectif est de réduire la douleur et d’obtenir un appui plus homogène. Le résultat dépend de la précision du diagnostic initial, de l’équilibre global de l’avant-pied et du nombre de déformations associées.
Le gonflement et la sensibilité plantaire peuvent persister plusieurs mois. L’amélioration est souvent progressive et le résultat définitif ne doit pas être évalué trop précocement.
9 · Risques
Quels sont les risques de la chirurgie?
Métatarsalgie de transfert
Une modification insuffisante ou excessive de la longueur et de la hauteur d’un métatarsien peut déplacer les contraintes vers un rayon voisin.
Raideur ou orteil flottant
Une raideur de l’articulation ou un orteil qui ne touche plus correctement le sol peut survenir, notamment après les ostéomies ouvertes de Weil ou en présence d’une déformation ancienne.
Consolidation et matériel
Une ostéotomie peut consolider lentement, se déplacer ou, plus rarement, ne pas consolider. Une gêne liée au matériel peut exceptionnellement conduire à son retrait.
Conflement persistant
L'œdème, normal après chirurgie, disparait généralement autour du 3e mois. Il peux cependant persister plus longtemps si une des ostéotomies peine à guérir. Il touche 24% des patients. Foot Ankle Clinic 2019
· Délais de reprise
Combien de temps avant de reprendre?
Des repères concrets pour organiser votre vie. Les barres indiquent une période à début et fin ; les points, une reprise possible « à partir de ».
Contrôles
0 · 6 sem · 3 moisCharge sur chaussures spéciales
0 – 6 semPansements
1×/sem pendant 2 semRetour aux chaussures normales
dès 6 semTravail sédentaire
0 – 6 semTravail debout / physique
dès 6 semConduite *
dès 6 semSport sans impact
dès 6 semSport avec impact
dès 12 semLa conduite ne doit être reprise que lorsque vous êtes capable de contrôler le véhicule et d'effectuer un freinage d'urgence sans douleur ni limitation. Après une intervention du pied gauche avec un véhicule automatique, elle peut parfois être reprise plus précocement. Ces délais restent individualisés.
Questions fréquentes
Les métatarsalgies sont-elles toujours dues à des chaussures inadaptées?
Non. Les chaussures étroites, peu amortissantes ou à talons peuvent aggraver la douleur, mais une déformation du pied, une surcharge métatarsienne ou une instabilité articulaire sont souvent également présentes.
Quelle est la différence entre une métatarsalgie et un névrome de Morton?
Le névrome de Morton est une pathologie. La métatarsalgie, un symptome. L’un peu entraîner l’autre. Le Morton est souvent confondu avec d’autres pathologie et nécessite une approche spécifique.
Une métatarsalgie nécessite-t-elle souvent une opération?
Non. La majorité des patients sont d’abord traités par une adaptation du chaussage, des semelles, des exercices et une modification temporaire des activités. La chirurgie est réservée aux douleurs persistantes lorsqu’une cause mécanique précise peut être corrigée.