Les fractures des orteils sont fréquentes après un choc direct, un écrasement ou un orteil violemment heurté. Malgré une douleur et un gonflement parfois importants, leur évolution est généralement favorable.
Dans l'immense majorité des cas, le traitement est conservateur: protection, chaussure à semelle rigide, strapping avec l'orteil voisin et reprise progressive de l'appui. La chirurgie est exceptionnellement nécessaire. Les principales situations qui demandent davantage d'attention sont les fractures déplacées, les fractures articulaires et certaines fractures du gros orteil.
1 · Définition
Quelle est l'anatomie des orteils?
Les quatre petits orteils possèdent habituellement trois phalanges: proximale, moyenne et distale. Le gros orteil, ou hallux, n'en possède que deux.
Les fractures peuvent être extra-articulaires ou atteindre une articulation. Cette distinction est importante car une fracture articulaire déplacée peut altérer la congruence de l'articulation et favoriser raideur ou arthrose secondaire.
Le gros orteil joue un rôle majeur dans l'appui et la propulsion. Une mauvaise consolidation peut donc avoir davantage de conséquences fonctionnelles que pour les petits orteils. Curr Rev Musculoskelet Med 2017
2 · Symptômes
Comment reconnaître une fracture d'orteil?
Les symptômes peuvent ressembler à une contusion. L'alignement de l'orteil est particulièrement important.
Douleur localisée
La douleur est précise sur la phalange fracturée et augmente à la pression ou à la marche.
Gonflement et hématome
Le développement d'un oedème ou d'un hématome est fréquent dans les heures ou jours qui suivent.
Déformation
Un orteil raccourci, tourné ou dévié peut traduire une fracture déplacée. Une malrotation doit être recherchée.
Atteinte de l'ongle
Une fracture distale peut s'accompagner d'un hématome sous l'ongle ou d'une plaie du lit unguéal. Une plaie proche de la fracture peut correspondre à une fracture ouverte.
3 · Diagnostic
Faut-il toujours faire une radiographie?
Le traitement étant généralement conservateurm, une radiographie n'est pas indispensable dans toutes les contusions d'orteil lorsque l'orteil reste bien aligné. Elle est particulièrement utile en cas de déformation, douleur importante persistante, suspicion de fracture articulaire ou atteinte du gros orteil.
Les clichés précisent le niveau de la fracture, son déplacement, son orientation et son extension éventuelle dans une articulation. Le scanner ou l'IRM ne sont presque jamais nécessaires dans une fracture simple. Un scanner peut exceptionnellement aider à analyser une fracture articulaire complexe du gros orteil.
4 · Traitement conservateur
Pourquoi la chirurgie est-elle normalement inutile?
Les phalanges des petits orteils consolident généralement très bien. La très grande majorité des fractures d'orteils sont donc traitées sans chirurgie.
Le traitement associe habituellement:
- une chaussure à semelle rigide ou suffisamment stable;
- un strapping en syndactylie avec l'orteil voisin;
- un appui autorisé selon la douleur dans la majorité des fractures stables;
- une surélévation et du froid;
- une reprise progressive du chaussage habituel lorsque la douleur diminue.
Les fractures stables des petits orteils sont classiquement traitées par taping et chaussure rigide pendant plusieurs semaines. Le gros orteil peut nécessiter une protection plus rigide initialement. Am Fam Physician 2016
Une fracture déplacée d'un petit orteil n'impose pas automatiquement une opération. Une réduction fermée permet souvent de corriger l'axe puis de maintenir la position par strapping.
5 · Complications
Pourquoi les fractures articulaires demandent-elles plus d'attention?
Une fracture articulaire traverse une surface articulaire. L'enjeu n'est donc pas uniquement la consolidation de l'os, mais aussi la qualité de la surface de l'articulation.
Une fracture articulaire non déplacée peut très souvent être traitée de manière conservatrice. En revanche, un fragment nettement déplacé peut laisser une irrégularité articulaire et favoriser douleur, raideur et arthrose secondaire.
Pour les fractures articulaires de la phalange proximale du gros orteil, une revue de la littérature rapporte un consensus chirurgical notamment lorsque le déplacement intra-articulaire dépasse 2 mm, ou en présence d'instabilité, malrotation ou malangulation importantes. Acta Ortop Bras 2020
Le simple fait qu'une fracture atteigne l'articulation ne signifie donc pas qu'elle doit être opérée.
6 · Définition
Pourquoi le gros orteil est-il particulier?
Le gros orteil participe fortement à l'équilibre, à l'appui et à la propulsion. Une fracture déplacée, surtout lorsqu'elle touche une articulation, mérite donc davantage d'attention. La taille de la phalange permet aussi plus facilement une stabilisation avec du matériel qu'une phalange de petit orteil.
Une mauvaise consolidation peut provoquer une déviation, une perte de mobilité ou une douleur durable. Une fracture articulaire peut également conduire à une arthrose secondaire ou à une raideur du premier rayon. Ces séquelles doivent être distinguées des autres causes d'hallux rigidus.
Une douleur sous le gros orteil après traumatisme peut aussi provenir des sésamoïdes. La littérature souligne que, même si la majorité des traumatismes de l'hallux sont traités sans chirurgie, certaines lésions peuvent avoir des conséquences fonctionnelles importantes si elles sont méconnues. Curr Rev Musculoskelet Med 2017
7 · Traitement chirurgical
Dans quels cas faut-il exceptionnellement opérer?
La chirurgie d'une fracture d'orteil est exceptionnelle. Pour les petits orteils, elle n'est pratiquement jamais nécessaire lorsqu'une réduction correcte peut être obtenue et maintenue simplement.
Une intervention peut néanmoins être discutée en cas de fracture ouverte, fracture-luxation irréductible ou instable, malrotation ou angulation importante impossible à maintenir après réduction, fracture articulaire nettement déplacée, surtout du gros orteil, ou certaines fractures complexes et instables de l'hallux.
Lorsqu'une fixation est nécessaire, des broches, vis ou petites plaques peuvent être utilisées selon la fracture. L'objectif est de restaurer l'axe de l'orteil et, pour une fracture articulaire, la congruence de l'articulation. Acta Ortop Bras 2020
8 · Suites post-opératoires
Combien de temps faut-il pour récupérer?
Protéger et calmer la douleur
Le strapping et une chaussure stable ou rigide limitent les mouvements douloureux. L'appui est généralement autorisé selon la douleur.
Retrouver une marche confortable
La douleur et le gonflement diminuent progressivement. La protection est poursuivie tant que l'appui ou le chaussage restent sensibles.
Reprendre les activités
Les activités quotidiennes sont reprises progressivement. Une gêne ou un gonflement peuvent persister plusieurs semaines.
Revenir lorsque l'appui est indolore
Course, sauts et sports sont repris lorsque l'appui et la propulsion sont confortables. Les fractures du gros orteil ou articulaires peuvent demander davantage de temps.
9 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
Le pronostic est généralement excellent. La grande majorité des fractures consolide avec un traitement simple et permet une reprise des activités sans séquelle.
Une revue systématique sur le retour au sport montre que les fractures aiguës des phalanges des orteils sont majoritairement traitées de manière conservatrice, la chirurgie étant réservée à une minorité de fractures déplacées, notamment articulaires du gros orteil. World J Orthop 2023
Une douleur persistante plusieurs mois après une fracture doit faire rechercher un cal vicieux, une déformation résiduelle, une raideur ou une arthrose post-traumatique.
10 · Complications
Quelles sont les complications possibles?
Cal vicieux
Une angulation ou rotation persistante peut gêner le chaussage ou provoquer un conflit avec l'orteil voisin.
Raideur
Une fracture proche ou à l'intérieur d'une articulation peut laisser une perte de mobilité.
Arthrose post-traumatique
Une surface articulaire lésée ou mal alignée peut s'user secondairement, surtout au niveau du gros orteil.
Douleur persistante
Un gonflement et une sensibilité peuvent durer plusieurs semaines. Une douleur qui reste importante doit faire vérifier la consolidation et le diagnostic.
Questions fréquentes
Faut-il opérer une fracture d'orteil?
Presque jamais. La très grande majorité des fractures des petits orteils guérissent avec strapping et chaussure rigide. La chirurgie est réservée à quelques situations: fracture ouverte, déformation impossible à réduire ou maintenir, fracture-luxation instable et certaines fractures articulaires déplacées du gros orteil. Acta Ortop Bras 2020
Peut-on marcher avec un orteil cassé?
Oui dans la majorité des fractures stables, en adaptant l’appui à la douleur et avec une chaussure suffisamment rigide. Le gros orteil peut nécessiter davantage de protection car il est fortement sollicité pendant la propulsion.
Pourquoi une fracture du gros orteil est-elle plus importante?
Le gros orteil supporte des contraintes importantes pendant l’appui et la propulsion. Une fracture déplacée, surtout articulaire, peut donc entraîner davantage de raideur, de déformation ou de douleur à long terme. Curr Rev Musculoskelet Med 2017