Un conflit articulaire de cheville apparaît lorsqu'une structure osseuse ou des tissus mous sont comprimés de façon répétée pendant certains mouvements. La douleur est alors souvent très mécanique: elle survient dans une position précise de la cheville, par exemple en flexion dorsale pour un conflit antérieur ou en flexion plantaire pour un conflit postérieur.
Les conflits sont fréquents après des traumatismes, des entorses de cheville répétées ou en présence d'une instabilité de cheville. L'arthroscopie occupe une place centrale dans leur traitement chirurgical: elle permet de visualiser directement l'articulation, de confirmer les structures responsables du conflit et de les traiter par des incisions de quelques millimètres.
1 · Définition
Qu'est-ce qu'un conflit de cheville?
Le terme conflit, ou "impingement" en anglais, décrit une situation dans laquelle deux structures entrent anormalement en contact ou compriment un tissu pendant le mouvement de la cheville. Ce contact répété provoque douleur, inflammation et parfois limitation de la mobilité.
Le conflit peut se situer à plusieurs endroits autour de l'articulation. Les formes les plus fréquentes sont les conflits antérieurs, souvent douloureux lorsque le genou avance au-dessus du pied, et les conflits postérieurs, provoqués par la flexion plantaire forcée. Des conflits antéro-latéraux, antéro-médiaux ou postéro-médiaux existent également.
Un conflit n'est pas simplement la présence d'un ostéophyte ou d'un tissu cicatriciel sur une IRM. Ces anomalies doivent correspondre à la localisation de la douleur et être reproduites par les mouvements responsables des symptômes. J Orthop Surg Res 2016
2 · Définition
Conflit osseux, des tissus mous ou mixte?
Le mécanisme du conflit peut être différent d'un patient à l'autre. Distinguer la structure responsable est important car le traitement arthroscopique n'est pas exactement le même.
Le conflit osseux. Il est provoqué par une butée entre deux reliefs osseux. A l'avant de la cheville, il s'agit souvent d'ostéophytes développés sur le bord antérieur du tibia ou sur le col du talus. A l'arrière, un processus postérieur du talus volumineux ou un os trigone peut être responsable du conflit.
Le conflit des tissus mous. Il est lié à l'interposition de tissus épaissis dans l'articulation: synovite, tissu cicatriciel, capsule ou ligament hypertrophié. Il est particulièrement fréquent après une entorse ou une fracture et peut être responsable d'une douleur antéro-latérale alors même que les radiographies sont normales.
Le conflit mixte. Les deux mécanismes sont souvent associés. Un ostéophyte peut irriter la synoviale qui s'épaissit progressivement, tandis qu'une instabilité chronique peut favoriser à la fois la formation de tissu cicatriciel et de remaniements osseux.
L'arthroscopie permet précisément d'examiner ces différents éléments dans le mouvement et de traiter simultanément la composante osseuse et la composante des tissus mous. Radiographics 2002
3 · Etiologie
Pourquoi un conflit de cheville apparaît-il?
Les conflits sont souvent la conséquence d'une succession de traumatismes ou de contraintes répétées. Leur origine doit être recherchée afin d'éviter de traiter uniquement la conséquence visible.
Après une entorse
Une entorse de cheville peut laisser une synovite, un épaississement cicatriciel ou une lésion ligamentaire qui vient se coincer dans l'articulation.
Instabilité chronique
Une instabilité de cheville modifie les contacts articulaires et peut favoriser des conflits répétés. Dans ce cas, retirer le conflit sans traiter l'instabilité peut être insuffisant.
Traumatismes et fractures
Une fracture de cheville, même consolidée, peut laisser un relief osseux, un fragment ou une modification de l'architecture articulaire responsable d'un conflit secondaire.
Sports et gestes répétés
Le football, la course, les sports avec flexions répétées de cheville et la danse peuvent favoriser des microtraumatismes antérieurs ou postérieurs et rendre symptomatique une anatomie jusque-là bien tolérée.
4 · Symptômes
Quels sont les symptômes d'un conflit?
La caractéristique principale est une douleur reproductible dans une position ou un mouvement précis de la cheville. La localisation aide à identifier le type de conflit, postérieur ou antérieur.
Douleur à l'avant
Elle apparaît souvent lorsque la cheville se ferme vers l'avant, par exemple en descendant les escaliers, en courant, en s'accroupissant ou lorsque le genou avance au-dessus du pied.
Douleur à l'arrière
Elle est déclenchée par la flexion plantaire maximale, notamment lors de la poussée, des sauts, du football ou de la danse sur pointes.
Gonflement et blocage
Une irritation de la synoviale peut provoquer un gonflement après l'effort. Certains patients décrivent un accrochage, un blocage ou une sensation de corps étranger dans l'articulation.
Perte de mobilité
La cheville peut progressivement perdre de la flexion dorsale ou plantaire. Une limitation plus diffuse doit également faire rechercher une arthrose de cheville.
5 · Définition
Qu'est-ce que le syndrome du carrefour postérieur?
Le syndrome du carrefour postérieur est une forme particulière de conflit située à l'arrière de la cheville. La douleur apparaît typiquement lorsque le pied est poussé en flexion plantaire maximale, comme lors d'un tir au football, d'une impulsion ou d'un travail sur pointes.
Le talus peut présenter à cet endroit un processus postérieur particulièrement développé. Chez certaines personnes, un petit os séparé persiste derrière le talus: l'os trigone. La présence d'un os trigone est une variante anatomique et ne signifie pas qu'il est pathologique. Il devient responsable de symptômes uniquement lorsqu'il participe au conflit et correspond à la douleur.
Le conflit postérieur peut être purement osseux, mais il associe fréquemment une inflammation des tissus voisins. Le tendon du long fléchisseur de l'hallux passe immédiatement dans cette région et peut développer une ténosynovite associée.
Ces conflits sont particulièrement symptomatiques dans les sports de flexion comme le football et surtout la danse. En effet, la position en pointe ou demi-pointe, associée à des efforts répété en flexion plantaire, rend la présence d'un os trigone ou d'un conflit particulièrement problématique.
Lorsque le traitement conservateur échoue, l'arthroscopie postérieure permet de retirer un os trigone ou un processus postérieur proéminent, de libérer les tissus cicatriciels et de traiter simultanément une atteinte du long fléchisseur de l'hallux. Am J Sports Med 2022
6 · Diagnostic
Comment identifier le conflit responsable?
Le diagnostic repose d'abord sur l'histoire et l'examen clinique. Le spécialiste cherche à reproduire précisément la douleur par la flexion dorsale, la flexion plantaire ou la palpation des différents compartiments de la cheville.
Les radiographies en charge montrent les ostéophytes, un os trigone, certaines séquelles de fracture et d'éventuels signes d'arthrose. Des incidences spécifiques peuvent être utiles selon la localisation du conflit.
Le scanner est particulièrement performant pour analyser les reliefs osseux, les ostéophytes et les séquelles traumatiques. L'IRM apporte davantage d'informations sur la synoviale, les ligaments, le cartilage, l'œdème osseux et les tendons, notamment le long fléchisseur de l'hallux dans les conflits postérieurs. Dans les conflits antérieurs post entorse, elle retrouve souvent un épaississement des ligaments touchés ou du tissu cicatriciel.
L'imagerie doit toujours être confrontée à l'examen clinique. Un ostéophyte ou un os trigone peut être parfaitement asymptomatique. Inversement, un conflit des tissus mous peut provoquer des douleurs importantes avec des radiographies presque normales.
7 · Traitement conservateur
Peut-on traiter un conflit sans opération?
Le traitement conservateur est proposé en première intention dans la plupart des conflits. Il vise à réduire l'inflammation tout en corrigeant le mécanisme qui entretient le conflit.
Il peut associer:
- une diminution temporaire des mouvements et activités qui déclenchent la douleur;
- une physiothérapie visant à récupérer une mobilité utile sans forcer dans la zone de conflit;
- un travail de proprioception et de stabilité après une entorse;
- un renforcement adapté et une correction des déficits de mobilité;
- une adaptation du chaussage ou de l'entraînement;
- un traitement antalgique ou anti-inflammatoire lorsqu'il est médicalement approprié.
Une infiltration peut parfois aider à confirmer l'origine intra-articulaire de la douleur et à réduire temporairement l'inflammation. Elle ne retire cependant pas un obstacle osseux et ne corrige pas une instabilité ligamentaire.
8 · Traitement chirurgical
Pourquoi l'arthroscopie est-elle particulièrement adaptée?
Lorsque les symptômes persistent malgré un traitement conservateur bien conduit et que le conflit est clairement identifié, l'arthroscopie de cheville est aujourd'hui la technique de référence pour de nombreux conflits antérieurs et postérieurs.
Par deux ou trois incisions de quelques millimètres, une caméra est introduite dans l'articulation. Le chirurgien peut ainsi examiner directement le cartilage, la synoviale, les ligaments et les reliefs osseux. Cette vision directe est particulièrement intéressante car plusieurs lésions peuvent coexister.
Au cours de la même intervention, il est possible selon les cas:
- de retirer une synovite ou un tissu cicatriciel responsable d'un conflit des tissus mous;
- de réséquer précisément des ostéophytes tibiaux ou taliens;
- de retirer un corps libre;
- d'évaluer et de traiter certaines lésions du cartilage;
- de traiter une lésion ligamentaire associée lorsqu'elle participe à l'instabilité;
- par arthroscopie postérieure, de réséquer un os trigone et de traiter le long fléchisseur de l'hallux.
Pour le conflit antérieur, la littérature rapporte de bons résultats après débridement arthroscopique des formes osseuses comme des formes des tissus mous. Foot Ankle Surg 2017
L'indication doit néanmoins tenir compte de l'ensemble de la cheville. En présence d'une instabilité, celle-ci peut nécessiter une stabilisation dans le même temps. En présence d'une arthrose de cheville avancée avec pincement articulaire important, retirer uniquement les ostéophytes donne des résultats moins prévisibles car le problème ne se limite plus au conflit.
9 · Suites post-opératoires
Comment se déroule la récupération?
Limiter le gonflement
Le pied est surélevé et mobilisé selon les consignes. L'appui est souvent possible rapidement après un geste isolé, mais il peut être limité lorsqu'un traitement associé l'impose.
Récupérer la mobilité
La physiothérapie cherche à retrouver progressivement la mobilité sans entretenir l'inflammation. Les cicatrices arthroscopiques sont surveillées et le gonflement diminue progressivement.
Reprendre force et contrôle
Le renforcement, la proprioception et les exercices fonctionnels sont réintroduits en fonction de la douleur et de la stabilité de la cheville.
Retour aux activités
La course, les sauts et les sports spécifiques sont repris progressivement. Le délai dépend surtout des lésions associées et non du seul débridement du conflit.
10 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
Les résultats de l'arthroscopie sont généralement favorables lorsque la douleur correspond à un conflit bien identifié et que l'articulation ne présente pas d'arthrose avancée.
Une revue systématique du traitement arthroscopique des conflits antérieurs rapporte des taux élevés de satisfaction avec un faible taux de complications, même si les études sont hétérogènes. Arthroscopy 2015
Le pronostic dépend surtout de la cause. Un conflit isolé après une entorse n'a pas la même évolution qu'un conflit associé à une instabilité chronique, une lésion cartilagineuse importante ou une arthrose. Traiter simultanément les différentes composantes de la pathologie est donc essentiel pour obtenir un résultat durable.
11 · Risques
Quels sont les risques de l'arthroscopie?
Irritation nerveuse
De petites branches nerveuses passent près des voies d'abord. Un engourdissement, des fourmillements ou une hypersensibilité autour d'une cicatrice peuvent survenir.
Douleur ou gonflement persistant
Une inflammation résiduelle peut persister plusieurs semaines. Une douleur durable est plus probable lorsque le cartilage ou l'ensemble de l'articulation sont déjà altérés.
Récidive du conflit
Des tissus cicatriciels ou des remaniements osseux peuvent réapparaître. Le risque est plus important lorsque la cause mécanique, notamment une instabilité, n'est pas corrigée.
Complications générales
Infection, hématome, raideur, thrombose ou complication anesthésique sont rares mais possibles. Le profil de risque varie avec les gestes associés et les caractéristiques du patient.
· Délais de reprise
Combien de temps avant de reprendre?
Des repères concrets pour organiser votre vie. Les barres indiquent une période à début et fin ; les points, une reprise possible « à partir de ».
Contrôles
0 · 6 sem · 3 moisPansements
1×/sem pendant 2 semTravail sédentaire
1 – 4 semTravail debout / physique
dès 4 semPhysiothérapie
2 – 6 semConduite *
dès 1 semSport sans impact
dès 4 semSport avec impact
dès 8 semLa conduite ne doit être reprise que lorsque vous êtes capable de contrôler le véhicule et d'effectuer un freinage d'urgence sans douleur ni limitation. Après une intervention du pied gauche avec un véhicule automatique, elle peut parfois être reprise plus précocement. Ces délais restent individualisés.
Questions fréquentes
Un ostéophyte de cheville doit-il toujours être retiré?
Non. Un ostéophyte visible sur une radiographie peut être totalement indolore. Une résection n’est indiquée que s’il correspond aux symptômes, provoque réellement un conflit et persiste malgré un traitement conservateur adapté.
Un os trigone doit-il toujours être opéré?
Non. L’os trigone est une variante anatomique fréquente et souvent asymptomatique. Il n’est retiré que lorsqu’il participe clairement à un syndrome du carrefour postérieur douloureux et que le traitement conservateur n’a pas permis une amélioration suffisante.
L'arthroscopie permet-elle de traiter tous les conflits de cheville?
Elle permet de traiter une grande partie des conflits intra-articulaires antérieurs et postérieurs. Une chirurgie différente ou un geste complémentaire peut cependant être nécessaire en cas de déformation osseuse importante, d’instabilité ligamentaire, de fracture complexe ou d’arthrose avancée.