La maladie de Haglund correspond à un conflit douloureux à l'arrière du talon, au contact de la partie postéro-supérieure du calcanéum, de la bourse rétrocalcanéenne et de l'insertion du tendon d'Achille. Elle peut provoquer une bosse sensible au chaussage et participer au développement d'une tendinopathie insertionnelle d'Achille.
Le problème n'est cependant pas uniquement la présence d'une bosse osseuse. Il faut comprendre la mécanique de l'arrière-pied, la forme du calcanéum, la tension du système suro-achilléen, l'état du tendon et la présence éventuelle de calcifications. Un pied creux peut par exemple donner un aspect postérieur très saillant sans qu'il existe nécessairement une véritable proéminence localisée de Haglund.
1 · Définition
Qu'est-ce qu'une déformation de Haglund?
Le terme Haglund désigne une proéminence de la partie postéro-supérieure du calcanéum, juste en avant et au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille. Cette forme osseuse peut rester totalement asymptomatique. On parle plutôt de syndrome ou maladie de Haglund lorsqu'elle devient douloureuse et s'associe à un conflit avec les tissus voisins.
La douleur peut provenir de plusieurs structures: irritation de la bourse rétrocalcanéenne, compression de la face profonde du tendon contre le calcanéum et, avec le temps, développement ou aggravation d'une tendinopathie insertionnelle du tendon d'Achille.
La taille de la proéminence osseuse n'explique pas à elle seule les symptômes. Une étude portant sur la morphologie du Haglund a néanmoins retrouvé une association entre certaines dimensions de la proéminence et la présence d'une tendinopathie insertionnelle. FAI 2023
2 · Etiologie
Comment le Haglund peut-il provoquer une tendinopathie insertionnelle?
Le Haglund fournit une explication essentiellement mécanique à certaines tendinopathies insertionnelles. La zone douloureuse se situe à l'endroit où l'os, la bourse et le tendon sont très proches les uns des autres et peuvent facilement rentrer en conflit.
Conflit os-tendon
Lorsque la partie postéro-supérieure du calcanéum est saillante, la face profonde du tendon d'Achille peut être comprimée contre l'os, en particulier dans certaines positions de la cheville.
Bourse rétrocalcanéenne
La bourse, structure naturel fonctionnant comme coussinet de protection et située entre le tendon et le calcanéum, peut s'irriter et s'épaissir. Son inflammation, alors appellée bursite, participe à la douleur et augmente encore le volume dans une zone anatomique déjà étroite.
Tension du tendon
Une tension importante du système gastrocnémien-Achille peut augmenter les contraintes au niveau de l'insertion. Une limitation de la dorsiflexion ou une rétraction du mollet peut donc participer au mécanisme chez certains patients.
Dégénérescence secondaire
Lorsque le conflit persiste, le tendon peut progressivement s'épaissir, se désorganiser et parfois se calcifier à son insertion. On passe alors d'un conflit principalement mécanique à une véritable tendinopathie insertionnelle structurale.
3 · Etiologie
Un pied creux peut-il ressembler à un Haglund?
Oui. La silhouette postérieure du talon dépend non seulement de la forme locale de l'os, mais également de l'orientation globale du calcanéum. C'est particulièrement important chez les patients présentant un pied creux.
Bascule du calcanéum
Dans un pied creux, le calcanéum est souvent plus vertical, avec un angle de pente calcanéenne augmenté. Cette bascule fait remonter sa partie postérieure et peut rendre le talon visuellement très saillant.
Un pseudo-Haglund
Le relief observé derrière le talon peut donc provenir en partie de l'orientation de l'ensemble du calcanéum plutôt que d'une véritable excroissance osseuse postéro-supérieure localisée. L'aspect extérieur peut être proche, mais la biomécanique n'est pas exactement la même.
Les deux peuvent coexister
Un pied creux n'exclut pas un véritable Haglund. Une série chirurgicale de patients traités pour syndrome de Haglund retrouvait notamment des paramètres radiographiques de pied creux et un angle de pente calcanéenne élevé. FAI 2015
Pourquoi cela compte
Si la douleur est liée surtout à la bascule globale d'un calcanéum de pied creux, retirer simplement une petite bosse peut ne pas corriger toute la mécanique. L'examen doit donc distinguer la proéminence locale de la morphologie générale de l'arrière-pied.
4 · Symptômes
Quels sont les symptômes d'un Haglund?
Les symptômes sont généralement localisés à l'arrière du talon, mais leur origine exacte peut varier entre conflit cutané, bursite et atteinte du tendon d'Achille.
Bosse douloureuse
Une saillie osseuse peut être visible ou palpable derrière le talon. Elle devient souvent sensible dans les chaussures rigides ou montantes.
Douleur à l'insertion
La douleur siège à la jonction entre le tendon d'Achille et le calcanéum, surtout à la marche prolongée, dans les escaliers ou pendant les activités sportives.
Gonflement local
Un épaississement ou un gonflement peut apparaître autour de l'insertion du tendon et de la bourse rétrocalcanéenne.
Douleur au chaussage
Le frottement du contrefort de la chaussure sur la partie postérieure du talon peut devenir l'un des symptômes les plus gênants au quotidien.
5 · Diagnostic
Comment distinguer Haglund, tendinopathie et pied creux?
Le diagnostic repose d'abord sur l'examen clinique. Le spécialiste précise si la douleur est principalement cutanée, rétrocalcanéenne ou située dans l'insertion même du tendon. Il recherche également un épaississement tendineux, une limitation de la dorsiflexion et la morphologie globale du pied.
Les radiographies de profil en charge sont particulièrement utiles. Elles montrent la forme de la partie postéro-supérieure du calcanéum, les éventuelles calcifications du tendon et la pente générale du calcanéum. Elles permettent donc de différencier une proéminence localisée de Haglund d'un calcanéum globalement basculé dans un pied creux.
L'échographie ou l'IRM peuvent compléter le bilan lorsque l'on souhaite préciser l'état du tendon d'Achille, la présence d'une bursite rétrocalcanéenne, l'étendue des zones dégénératives ou une calcification intratendineuse. La corrélation entre l'imagerie et les symptômes reste essentielle, car une proéminence osseuse peut être visible chez un patient totalement indolore.
Les données radiographiques récentes confirment que certains paramètres de morphologie du calcanéum sont associés à la tendinopathie insertionnelle, sans qu'aucune mesure isolée ne permette à elle seule d'expliquer les symptômes. FAI 2024
6 · Traitement conservateur
Comment traiter un Haglund sans opération?
Le traitement initial est conservateur dans la majorité des cas. Il vise à diminuer à la fois le conflit local et les contraintes appliquées à l'insertion du tendon.
Il peut associer:
- des chaussures avec un contrefort souple ou ouvert à l'arrière;
- une talonnette temporaire pour diminuer la tension et la compression à l'insertion;
- une adaptation des activités douloureuses;
- un programme de physiothérapie adapté aux tendinopathies insertionnelles d'Achille;
- un travail progressif de force du mollet en évitant initialement les amplitudes qui augmentent fortement la compression insertionnelle;
- des mesures anti-inflammatoires ou antalgiques ciblées lors des phases de bursite douloureuse.
Il est important de traiter le tendon et non uniquement la bosse. Un Haglund visible sur une radiographie n'est pas une indication chirurgicale en soi. La chirurgie est discutée lorsque les symptômes persistent malgré un traitement conservateur suffisamment prolongé et correctement conduit.
7 · Traitement chirurgical
Quelle chirurgie choisir selon l'état du tendon?
La chirurgie dépend surtout de l'état du tendon d'Achille et de la mécanique de l'arrière-pied. Il n'existe donc pas une opération unique du Haglund.
Haglund avec tendon encore de bonne qualité. Lorsque la douleur est principalement liée au conflit osseux et que le tendon reste peu altéré, le traitement peut associer une excision de la proéminence de Haglund et de la bourse inflammatoire. Lorsque la tension du système suro-achilléen est excessive ou qu'il existe une rétraction du mollet, un allongement du complexe gastrocnémien-Achille peut être associé afin de diminuer les contraintes sur l'insertion. Des études cliniques ont évalué l'association d'une résection du Haglund et d'une récession gastrocnémienne chez des patients sélectionnés. JFAS 2023
Atteinte insertionnelle calcifiée ou tendon très dégénératif. Lorsque les calcifications sont importantes et intégrées à l'insertion du tendon, retirer uniquement la bosse osseuse ne suffit plus. Il peut être nécessaire de désinsérer partiellement ou complètement le tendon d'Achille, retirer les tissus pathologiques et les calcifications, réséquer la proéminence osseuse, puis réinsérer le tendon sur le calcanéum à l'aide d'ancres. Les techniques de réinsertion en double rangée ou de type suture-bridge permettent de restaurer une large surface de contact entre le tendon et l'os. Biomed Res Int 2014
Enfin, dans les pseudo-Haglund dus à un pied creux, on préférera une ostéotomie de Zadek, qui permet de redonner un angle normal à l'arrière du talon.
Choisir le geste plutôt que traiter une image. Une petite proéminence avec un tendon très dégénératif ne se traite pas comme un gros Haglund avec un tendon presque normal. De même, un talon très saillant lié à la bascule d'un pied creux peut nécessiter une réflexion biomécanique différente d'une simple exostectomie.
L'objectif est donc de supprimer le conflit lorsqu'il existe, de diminuer les contraintes mécaniques excessives et de préserver autant que possible un tendon sain. Lorsque l'insertion doit être détachée pour retirer des calcifications ou du tissu dégénératif, elle est reconstruite de manière adaptée à la quantité et à la qualité du tendon restant.
8 · Suites post-opératoires
Quelles sont les suites après une chirurgie?
Protéger les tissus
Le pied est surélevé et protégé. L'appui dépend du geste réalisé et surtout de la nécessité ou non d'une réinsertion du tendon d'Achille.
Reprendre progressivement l'appui
Après une chirurgie osseuse isolée, la récupération peut être relativement rapide. Après désinsertion-réinsertion du tendon, une botte et une protection plus longue sont généralement nécessaires.
Restaurer mobilité et force
La physiothérapie travaille progressivement la mobilité, la qualité de l'appui puis la force du mollet, en respectant la cicatrisation de l'insertion lorsqu'elle a été reconstruite.
Reprendre les activités
La reprise sportive dépend de la douleur, de la force du mollet et du geste chirurgical. Une réinsertion tendineuse complète demande généralement une récupération plus longue qu'une simple résection osseuse.
9 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
La majorité des patients correctement sélectionnés obtiennent une amélioration importante de la douleur après chirurgie. Le résultat dépend cependant de ce qui provoquait réellement les symptômes avant l'intervention.
Une résection du Haglund est particulièrement logique lorsque le conflit osseux et la bursite sont au premier plan. Lorsque le tendon est déjà très altéré ou calcifié, le résultat dépend également de la qualité du débridement, de la reconstruction de l'insertion et de la récupération musculaire.
Dans une série de patients opérés par résection du Haglund avec abord central du tendon et réinsertion lorsque nécessaire, les résultats cliniques se sont significativement améliorés après l'intervention. FAI 2015
La correction d'une image radiologique n'est donc pas l'objectif en soi. Le but est de traiter la cause mécanique et tendineuse de la douleur afin de retrouver un chaussage confortable, une propulsion efficace et les activités souhaitées.
10 · Risques
Quels sont les risques de la chirurgie?
Cicatrisation
La peau postérieure du talon est relativement peu mobile et soumise au frottement des chaussures. Une irritation, un retard de cicatrisation ou une infection peuvent survenir après chirurgie.
Douleur persistante
La douleur peut persister lorsque plusieurs mécanismes coexistent, notamment une tendinopathie importante, une hypersensibilité locale ou une morphologie du pied qui continue à augmenter les contraintes.
Réinsertion du tendon
Lorsque le tendon a dû être désinséré puis fixé à nouveau au calcanéum, la cicatrisation tendon-os doit être protégée. Une insuffisance de fixation ou une rupture secondaire restent rares mais possibles.
Raideur et faiblesse
Une raideur de cheville ou une diminution transitoire de la force du mollet peuvent apparaître. La récupération est généralement plus longue lorsqu'un débridement tendineux important ou un allongement a été nécessaire.
Questions fréquentes
Un Haglund provoque-t-il toujours une tendinopathie d'Achille?
Non. Une proéminence postéro-supérieure du calcanéum peut être visible sur une radiographie sans provoquer aucun symptôme. Elle devient pertinente lorsqu’elle correspond à la zone douloureuse et participe à un conflit avec la bourse rétrocalcanéenne ou l’insertion du tendon. Inversement, une tendinopathie insertionnelle d’Achille peut exister sans véritable Haglund.
Faut-il toujours détacher le tendon d'Achille pour enlever un Haglund?
Non. Lorsque le tendon est de bonne qualité et que le problème est surtout osseux, la proéminence peut être réséquée sans désinsertion complète du tendon. En revanche, lorsqu’il existe des calcifications importantes ou une dégénérescence profonde de l’insertion, une désinsertion partielle ou complète peut être nécessaire pour retirer correctement les tissus pathologiques avant de réinsérer le tendon sur le calcanéum.
Pourquoi un pied creux peut-il ressembler à un Haglund?
Dans un pied creux, le calcanéum est souvent davantage basculé et verticalisé. Sa partie postérieure devient alors plus haute et plus saillante, ce qui peut donner l’impression d’une bosse de Haglund. Il ne s’agit pas nécessairement d’une excroissance osseuse localisée: l’aspect peut surtout résulter de l’orientation globale du calcanéum. Les deux situations peuvent toutefois coexister.