Les sésamoïdes sont deux petits os situés sous la tête du premier métatarsien, juste sous l'articulation du gros orteil. Malgré leur petite taille, ils supportent des contraintes très importantes pendant la marche, la course et surtout lors de la propulsion sur l'avant-pied.
La cause la plus fréquente de douleur dans cette région est la sésamoïdite, généralement liée à une surcharge mécanique progressive. Les sésamoïdes peuvent également présenter une fracture de fatigue ou, plus rarement, une fracture aiguë après un traumatisme. Le traitement dépend de la nature exacte de la lésion, mais repose très souvent sur un principe essentiel: diminuer temporairement les contraintes sous le premier rayon pour permettre aux tissus de récupérer.
1 · Définition
A quoi servent les sésamoïdes?
Les deux os sésamoïdes sont situés dans l'appareil plantaire de la première articulation métatarso-phalangienne. On distingue un sésamoïde médial ou tibial et un sésamoïde latéral ou fibulaire.
Ils ne sont pas de simples petits os accessoires. Ils participent à la biomécanique du gros orteil en servant de points d'appui et de poulies aux structures tendineuses plantaires. Ils contribuent à protéger la tête du premier métatarsien, à répartir les charges et à améliorer l'efficacité de la propulsion lorsque le talon quitte le sol.
Cette fonction explique aussi leur vulnérabilité: à chaque pas, ils sont comprimés entre le sol et la tête du premier métatarsien. Chez le sportif, le danseur ou lors d'activités répétées sur l'avant-pied, ces contraintes peuvent devenir très élevées. Foot Ankle Clin 2009
Leur vascularisation est particulière. Les sésamoïdes reçoivent principalement de petites artères qui pénètrent l'os par sa partie proximale et sa face plantaire, avec une contribution plus limitée par les attaches capsulaires. Ils ne sont donc pas dépourvus de vascularisation, mais disposent de voies d'apport sanguin relativement localisées. Une fracture ou des microtraumatismes répétés peuvent perturber cette circulation et contribuer à expliquer pourquoi certaines lésions consolident lentement, évoluent vers une pseudarthrose ou, plus rarement, vers une ostéonécrose. Foot Ankle 1992 Foot Ankle Clin 2019
2 · Etiologie
Pourquoi les sésamoïdes deviennent-ils douloureux?
La douleur des sésamoïdes est essentiellement une question de charge mécanique. Elle dépend de l'intensité des appuis, de la morphologie du pied, de la mobilité du gros orteil et de la répartition des forces sous le premier rayon.
Surcharge répétée
Course, danse, sports avec sauts, travail prolongé sur l'avant-pied ou augmentation rapide de l'entraînement peuvent multiplier les contraintes sous la tête du premier métatarsien.
Chaussage et talons
Les chaussures rigides sous l'avant-pied ou les talons hauts augmentent la charge sur la première articulation et peuvent accentuer une douleur déjà présente.
Morphologie du pied
Un premier rayon relativement bas, un pied creux, ou une répartition particulière des appuis peuvent concentrer davantage les forces sur un sésamoïde.
Hallux valgus
Dans l'hallux valgus, le premier métatarsien se déplace et se décentre de l'appareil sésamoïdien. La relation entre la tête métatarsienne et les deux sésamoïdes est alors modifiée, ce qui peut changer la répartition des contraintes sous le gros orteil.
3 · Définition
Sésamoïdite, fracture de fatigue ou fracture aiguë?
Ces trois situations peuvent provoquer une douleur presque au même endroit, mais leur mécanisme et leur traitement ne sont pas exactement les mêmes. La distinction peut parfois être difficile et demande une analyse approfondie du pied, de sa mécanique et de l'imagerie.
Sésamoïdite
La sésamoïdite est le diagnostic le plus fréquent. Le terme regroupe des douleurs liées à une surcharge répétée du complexe sésamoïdien, avec irritation osseuse, articulaire et des tissus mous voisins, sans fracture clairement constituée. La douleur apparaît généralement progressivement et augmente avec l'appui et la propulsion.
Fracture de fatigue
Une fracture de fatigue résulte de microtraumatismes répétés dépassant la capacité d'adaptation de l'os. La douleur devient de plus en plus focalisée et peut persister après l'effort. Les fractures de fatigue des sésamoïdes demandent une attention particulière: la charge permanente sous le premier rayon et la vascularisation particulière de ces petits os peuvent favoriser une consolidation lente ou incomplète. Phys Sportsmed 2019
Fracture aiguë
La fracture aiguë survient après un traumatisme identifiable: réception brutale sur l'avant-pied, hyperextension forcée du gros orteil ou choc direct. La douleur est immédiate, parfois accompagnée d'un gonflement ou d'un hématome plantaire.
4 · Symptômes
Quels sont les symptômes d'une lésion des sésamoïdes?
Le symptôme principal est une douleur sous la base du gros orteil, généralement très localisée sur l'un des deux sésamoïdes.
Douleur sous le gros orteil
La douleur siège sous la tête du premier métatarsien, souvent légèrement en dedans, au niveau du sésamoïde médial, ou en dehors, au niveau du sésamoïde latéral, selon l'os concerné.
Douleur à la propulsion
Monter sur la pointe du pied, courir, sauter ou pousser fortement sur le gros orteil augmente typiquement les symptômes.
Douleur à la mobilisation
La dorsiflexion du gros orteil peut mettre en tension l'appareil plantaire et augmenter la pression sur les sésamoïdes, reproduisant la douleur.
Gonflement après traumatisme
Un gonflement ou un hématome sont plus évocateurs d'une lésion aiguë, même si leur absence n'exclut pas une fracture.
5 · Diagnostic
Comment distinguer une sésamoïdite d'une fracture?
L'examen recherche une douleur très précise à la palpation de chaque sésamoïde et analyse les mouvements de la première articulation métatarso-phalangienne. Il faut également rechercher les facteurs qui augmentent localement les contraintes: morphologie du pied, mobilité du premier rayon, chaussage et déformation éventuelle du gros orteil.
Les radiographies en charge, complétées si nécessaire par une incidence spécifique des sésamoïdes, constituent le premier examen. Elles peuvent montrer une fracture, une fragmentation, une arthrose entre le sésamoïde et la tête métatarsienne ou un sésamoïde bipartite. Elles sont cependant souvent insuffisantes pour une analyse fine de l'état des sésamoïdes.
Un sésamoïde bipartite est une variante anatomique fréquente, surtout du côté médial. Il est constitué de deux fragments présents depuis le développement et ne doit pas être confondu avec une fracture. Les contours réguliers et cortiqués orientent vers une variante anatomique, mais la distinction peut parfois être difficile, notamment lorsqu'un sésamoïde bipartite devient lui-même douloureux ou se fracture.
L'IRM est particulièrement utile lorsque les radiographies sont normales malgré une douleur persistante. Elle peut montrer un oedème osseux compatible avec une réaction de stress, une fracture peu visible sur les radiographies ou une atteinte des tissus mous. Le scanner est surtout utile pour analyser précisément une fracture, une non-consolidation ou la structure d'un sésamoïde fragmenté. JFAS 2019
6 · Traitement conservateur
Comment traiter une sésamoïdite?
La sésamoïdite est principalement traitée sans chirurgie. Le principe le plus important est de décharger suffisamment longtemps la zone douloureuse pour rompre le cycle de surcharge.
Le traitement peut associer:
- une diminution temporaire de la course, des sauts et des exercices sur la pointe du pied;
- des chaussures à semelle suffisamment rigide pour limiter la dorsiflexion douloureuse du gros orteil;
- une semelle sur mesure avec évidement autour du sésamoïde douloureux afin de transférer les pressions vers les zones voisines; AJSM 1988
- une reprise progressive de la mobilité, de la force du pied et du mollet une fois la douleur contrôlée;
- la correction des facteurs mécaniques ou d'entraînement qui ont favorisé la surcharge.
Le traitement est souvent plus long qu'on ne l'imagine car les sésamoïdes sont sollicités à chaque pas. Cette sollicitation mécanique permanente, associée à leur vascularisation particulière, explique pourquoi il faut parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois avant d'obtenir une disparition durable des symptômes.
En cas de fracture de fatigue ou de fracture aiguë non déplacée, la décharge doit généralement être plus stricte et la reprise est guidée par la disparition de la douleur et les signes de consolidation. La prise en charge rejoint alors les principes décrits pour les fractures de fatigue du pied.
7 · Traitement chirurgical
Quand faut-il opérer un sésamoïde?
La chirurgie reste rare dans une simple sésamoïdite. Elle est réservée aux douleurs persistantes et très invalidantes malgré une décharge correctement conduite, ou à certaines fractures qui ne consolident pas, se déplacent ou compromettent la fonction du complexe sésamoïdien.
Préserver le sésamoïde lorsque cela est possible. Dans une fracture de fatigue évoluée ou une pseudarthrose, une fixation, parfois associée à une greffe osseuse, peut être discutée afin de conserver la fonction du sésamoïde. Cette stratégie est particulièrement intéressante chez les patients jeunes ou très actifs lorsque la reconstruction est techniquement possible.
Sésamoïdectomie dans certaines situations. Lorsque le sésamoïde est très fragmenté, nécrosé, arthrosique ou responsable de douleurs chroniques impossibles à contrôler autrement, son excision partielle ou complète peut être envisagée. L'excision des deux sésamoïdes doit être évitée, car elle compromet fortement la mécanique plantaire de la première articulation métatarso-phalangienne. Ce geste doit rester sélectif car les sésamoïdes participent directement à l'équilibre et à la propulsion du gros orteil. JFAS 2018
La planification doit également tenir compte de l'alignement du premier rayon et d'un éventuel hallux valgus. Retirer un sésamoïde modifie l'équilibre des structures plantaires et peut favoriser une déviation du gros orteil si les tissus mous ne sont pas soigneusement préservés et équilibrés. Des séries de sésamoïdectomie tibiale montrent néanmoins que de bons résultats sont possibles lorsque l'indication et la technique sont rigoureuses. FAI 2005
8 · Suites post-opératoires
Comment se déroule la récupération?
Protéger l'avant-pied
Le pied est surélevé et les appuis sous le premier rayon sont limités selon le geste. Le pansement et la chaussure postopératoire protègent la zone opérée.
Reprendre un appui protégé
L'appui est progressivement augmenté lorsque la cicatrisation le permet. Après fixation d'une fracture, la progression dépend également des contrôles de consolidation.
Normaliser la marche
La transition vers une chaussure habituelle et la rééducation de la mobilité du gros orteil, de la force et de la propulsion sont progressives.
Reprendre les activités sportives
La course, les sauts et les sports sollicitant fortement l'avant-pied sont repris après récupération d'un appui indolore et d'une propulsion suffisante. Le délai est souvent plus long après une fracture de fatigue ou une pseudarthrose.
9 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
La majorité des sésamoïdites s'améliorent sans chirurgie lorsque la décharge est suffisamment précise et suffisamment longue. La difficulté vient surtout du fait que cette zone reste sollicitée pendant les activités quotidiennes, ce qui rend les rechutes fréquentes si la reprise est trop rapide.
Les fractures de fatigue peuvent également consolider avec un traitement conservateur, mais elles demandent souvent plusieurs mois avant un retour complet aux activités sportives. Chez de jeunes sportifs présentant une fracture sésamoïdienne, la majorité des patients d'une série clinique ont pu reprendre leurs activités après traitement, avec des délais parfois prolongés. Phys Sportsmed 2019
Le pronostic dépend principalement du diagnostic précis, de la capacité à diminuer les contraintes sur le sésamoïde et de l'absence de complication comme une non-consolidation ou une atteinte cartilagineuse associée.
La récupération peut être longue et parfois frustrante. Les sésamoïdes possèdent une vascularisation organisée autour de quelques voies d'apport principales, alors qu'ils restent fortement sollicités à chaque pas. Une fracture peut perturber une partie de cette circulation et favoriser une consolidation lente, une pseudarthrose ou, plus rarement, une ostéonécrose. Il est donc difficile de prédire précisément le délai de disparition des symptômes et la reprise doit être progressive. Foot Ankle Int 1994 Foot Ankle Clin 2019
10 · Risques
Quels sont les risques de la chirurgie?
Douleur persistante
Une douleur sous le premier rayon peut persister, notamment si plusieurs structures sont atteintes ou si la surcharge mécanique initiale n'a pas été corrigée.
Déviation du gros orteil
La suppression d'un sésamoïde peut modifier l'équilibre des structures plantaires et favoriser une déviation du gros orteil en valgus ou, selon le côté opéré, en varus.
Perte de propulsion
Les sésamoïdes fonctionnant comme une poulie, une diminution de la force ou une gêne lors de la propulsion peuvent survenir, en particulier après excision.
Consolidation et cicatrisation
Après fixation d'une fracture, une consolidation lente ou incomplète reste possible. Après toute chirurgie, une irritation nerveuse, un retard de cicatrisation ou une infection peuvent également survenir.
Questions fréquentes
Quelle différence entre une sésamoïdite et une fracture de fatigue?
Les deux provoquent souvent une douleur progressive sous le gros orteil. La sésamoïdite correspond surtout à une surcharge douloureuse du complexe sésamoïdien sans trait de fracture constitué, alors qu’une fracture de fatigue correspond à une véritable lésion osseuse liée à des contraintes répétées. Les radiographies peuvent être normales au début dans les deux situations, et l’IRM est parfois nécessaire pour les distinguer.
Qu'est-ce qu'un sésamoïde bipartite?
Un sésamoïde bipartite est une variante anatomique dans laquelle le sésamoïde est constitué de deux parties depuis le développement. Ce n’est donc pas une fracture en soi. Il peut toutefois devenir douloureux ou être lui-même le siège d’une fracture, ce qui peut rendre l’interprétation des radiographies difficile. JFAS 2019
Quel est le lien entre les sésamoïdes et l'hallux valgus?
Les sésamoïdes font partie du même système biomécanique que la tête du premier métatarsien et le gros orteil. Dans l’hallux valgus, le premier métatarsien se déplace et tourne par rapport à l’appareil sésamoïdien. Leur position relative et la répartition des pressions plantaires sont donc modifiées. Cette relation est aussi importante lors d’une éventuelle chirurgie des sésamoïdes, afin de ne pas déséquilibrer davantage le gros orteil. Ce désalignement peut également participer, avec le temps, à l’usure de l’articulation entre les sésamoïdes et la tête du premier métatarsien.