Les tendons péroniers, aujourd'hui également appelés tendons fibulaires, cheminent derrière la malléole externe et jouent un rôle important dans la stabilité latérale de la cheville et l'équilibre du pied. Leurs lésions sont souvent chroniques et peuvent être difficiles à distinguer de séquelles d'entorses ou d'une simple douleur ligamentaire.
Les formes les plus fréquentes associent tendinopathie, ténosynovite et fissure longitudinale, en particulier du court péronier. La biomécanique du pied est essentielle: un pied creux ou cavovarus augmente les contraintes sur le bord externe et peut entretenir les lésions des péroniers. Le traitement doit donc s'intéresser au tendon lui-même, mais aussi à la stabilité de la cheville et à l'axe global du pied.
1 · Définition
Que sont les tendons péroniers?
Les deux principaux tendons péroniers sont le court péronier et le long péronier. Ils passent ensemble dans une gouttière située derrière la fibula, sous le rétinaculum supérieur des péroniers qui les maintient contre l'os.
Le court péronier s'insère sur la base du cinquième métatarsien. Il est un éverseur important du pied et participe directement au contrôle du varus de l'arrière-pied. Le long péronier poursuit son trajet sous le pied, contourne le cuboïde puis s'insère vers la base du premier métatarsien et le cunéiforme médial. Il participe également à l'éversion, mais son trajet plantaire lui donne surtout un rôle important dans la stabilisation et la flexion plantaire du premier rayon.
Les deux tendons participent donc à la stabilité latérale du pied et de la cheville, mais avec des fonctions biomécaniques différentes. Cette distinction est importante pour comprendre pourquoi certaines déformations, notamment le pied creux cavovarus, peuvent les surcharger de manière différente.
Cette anatomie explique aussi pourquoi les lésions peuvent survenir à différents niveaux: derrière la malléole externe, au niveau du tubercule péronier du calcanéum, autour du cuboïde ou plus distalement. Les pathologies comprennent tendinopathie, ténosynovite, fissures partielles ou complètes, instabilité, subluxation et luxation. EFORT Open Rev 2017
2 · Etiologie
Pourquoi les lésions sont-elles souvent chroniques?
La plupart des problèmes de péroniers ne résultent pas d'un seul accident. Ils se développent progressivement sous l'effet de contraintes répétées, parfois sur un terrain biomécanique défavorable.
Surcharge répétée
Les tendons travaillent à chaque pas pour contrôler le bord externe du pied. Course, changements de direction et terrains irréguliers peuvent augmenter progressivement leur charge.
Instabilité de cheville
Une instabilité chronique de cheville augmente les mouvements de varus (talon et cheville vers l'intérieur) et donc les sollicitations des péroniers, qui tentent de stabiliser la cheville de manière répétée.
Anatomie locale
Une gouttière rétromalléolaire peu profonde, un ventre musculaire bas, un tendon accessoire ou certaines irrégularités osseuses peuvent réduire l'espace disponible et favoriser frottement, instabilité ou fissuration.
Pied creux ou cavovarus
Lorsque le talon est en varus, les contraintes sont reportées vers le bord externe. Les péroniers doivent alors lutter en permanence contre cette tendance au varus, ce qui peut contribuer à leur dégénérescence.
3 · Etiologie
Quel est le rôle du pied creux et de la biomécanique?
Le lien entre pied creux et lésions des péroniers est particulièrement important. Dans un pied cavovarus, le talon est orienté vers l'intérieur, en varus, et l'appui se concentre davantage sur le bord externe du pied. Cette position augmente les forces de varus et sollicite davantage les muscles péroniers pour ramener le pied vers l'éversion.
Le problème peut devenir un véritable cercle vicieux: le varus surcharge les péroniers, un tendon douloureux ou fissuré devient moins efficace, et le contrôle latéral du pied se détériore encore. Une insuffisance du court péronier diminue notamment l'une des forces qui s'opposent au varus de l'arrière-pied. Une étude comparative portant sur des patients opérés pour fissures chroniques a retrouvé une association significative entre morphologie cavovarus et lésions des tendons péroniers. FAI 2021
Cette analyse biomécanique est essentielle avant une chirurgie. Réparer uniquement un tendon sans reconnaître un varus significatif de l'arrière-pied peut laisser persister les contraintes responsables de la lésion. Le traitement doit donc distinguer un pied creux discret et souple d'une déformation plus importante nécessitant parfois une correction osseuse ou tendineuse associée.
4 · Définition
Quelles sont les principales lésions chroniques?
Les lésions péronières forment un continuum. Une tendinopathie peut rester isolée ou évoluer progressivement vers une fissure, une rupture ou une instabilité mécanique.
Tendinopathie
Souvent appelée à tort "tendinite", la tendinopathie correspond à un tendon qui s'épaissit et devient douloureux sans rupture franche. La douleur apparaît généralement progressivement derrière ou sous la malléole externe et augmente avec l'activité.
Ténosynovite
La gaine entourant les tendons peut s'enflammer et produire du liquide. Cette réaction peut être isolée ou accompagner une fissure tendineuse.
Fissure longitudinale
Le court péronier est particulièrement exposé aux fissures longitudinales derrière la malléole externe. A cet endroit, il change de direction et se trouve directement appliqué contre la fibula, avec le tendon du long péronier situé en arrière de lui. Il peut ainsi être progressivement comprimé entre le long péronier et la gouttière fibulaire. Une instabilité des tendons, une laxité du rétinaculum ou un encombrement de la gouttière augmentent encore ces contraintes.
Le tendon peut alors s'aplatir puis se séparer longitudinalement en deux faisceaux. Les fissures du long péronier sont moins fréquentes et se situent plus volontiers plus distalement, notamment autour de son changement de direction sous le cuboïde. FAI 1992 Insights Imaging 2025
Rupture chronique
Dans les formes évoluées, une grande partie du tendon peut devenir non fonctionnelle ou se rompre. Le choix du traitement dépend alors du tendon restant, de la fonction musculaire et de la biomécanique du pied. Foot Ankle Clin 2017
5 · Etiologie
Et les lésions traumatiques?
Les lésions aiguës sont moins fréquentes que les formes chroniques mais peuvent survenir après une entorse violente, un mouvement forcé d'inversion ou une contraction brutale des muscles péroniers.
Le traumatisme peut provoquer une déchirure aiguë d'un tendon, mais également une lésion du rétinaculum supérieur des péroniers. Lorsque ce rétinaculum se détache ou se rompt, les tendons peuvent quitter leur gouttière derrière la fibula: ils se subluxent ou se luxent vers l'avant de la malléole externe.
Le patient peut ressentir un claquement brutal derrière la malléole, puis une sensation de tendon qui saute lors des mouvements de cheville. Ces lésions peuvent être confondues avec une entorse latérale classique. Si elles deviennent chroniques, elles provoquent une instabilité mécanique répétée des tendons. Arch Orthop Trauma Surg 2016
6 · Symptômes
Quels sont les symptômes d'une lésion des péroniers?
La présentation est souvent moins évidente qu'une lésion ligamentaire aiguë. Une douleur persistante sur le bord externe de la cheville doit faire rechercher spécifiquement les tendons péroniers.
Douleur rétromalléolaire
La douleur se situe typiquement derrière la malléole externe, le long du trajet des tendons, et peut descendre vers le bord externe du pied.
Douleur à l'effort
Course, changements de direction, marche sur terrain irrégulier ou mouvements contre résistance peuvent déclencher les symptômes.
Gonflement
Une tuméfaction le long des tendons peut traduire une ténosynovite, un épaississement tendineux ou une fissure.
Claquement ou instabilité
Une sensation de ressaut derrière la malléole évoque une instabilité des tendons, surtout lorsqu'elle est reproductible pendant certains mouvements de cheville.
7 · Diagnostic
Comment diagnostiquer une fissure péronière?
L'examen clinique suit le trajet des deux tendons depuis la région rétromalléolaire jusqu'à leurs insertions. La douleur est recherchée à la palpation et lors de l'éversion contre résistance. Le spécialiste analyse également la stabilité ligamentaire de la cheville et surtout la morphologie globale du pied.
Les radiographies en charge ne montrent pas directement les tendons mais sont importantes pour rechercher un pied creux, un varus de l'arrière-pied ou une anomalie osseuse associée. Elles s'intéressent donc à la morphologie générale du pied et de la cheville.
L'échographie permet une étude dynamique des tendons et est particulièrement intéressante lorsque l'on recherche une subluxation ou une luxation. L'IRM analyse la structure du tendon, les fissures, la ténosynovite et les lésions associées de la cheville.
Les fissures longitudinales, notamment du court péronier, peuvent cependant être subtiles. Une méta-analyse récente retrouve une bonne performance de l'échographie et de l'IRM mais souligne l'hétérogénéité des études et l'absence de supériorité certaine d'une technique. Eur Radiol 2025
L'imagerie doit donc toujours être interprétée en fonction des symptômes et de l'examen clinique.
8 · Traitement conservateur
Comment traiter une tendinopathie péronière sans opération?
Le traitement conservateur est généralement proposé en première intention dans les tendinopathies et fissures limitées qui ne s'accompagnent pas d'une instabilité mécanique majeure.
Il peut associer:
- une adaptation temporaire des activités responsables de la surcharge;
- un chaussage stable et adapté;
- des semelles visant à corriger ou compenser une surcharge latérale, notamment dans certains pieds cavovarus souples;
- une physiothérapie progressive travaillant force, endurance et contrôle des péroniers;
- un travail de proprioception lorsque la cheville est instable;
- une immobilisation temporaire dans les phases très douloureuses.
Le traitement ne doit pas se limiter au tendon. Une instabilité de cheville ou un pied creux significatif doivent être intégrés à la stratégie car ils peuvent entretenir la surcharge.
Les données scientifiques sur le traitement conservateur spécifique des péroniers restent limitées et reposent encore largement sur des séries cliniques et des principes de rééducation tendineuse. J Am Acad Orthop Surg 2019
9 · Traitement chirurgical
Comment choisit-on la chirurgie selon le type de lésion?
La chirurgie est discutée lorsque les symptômes persistent malgré un traitement conservateur correctement conduit, lorsqu'une fissure importante compromet la fonction du tendon ou lorsqu'il existe une instabilité mécanique des péroniers.
Comme souvent en chirurgie du pied et de la cheville, le tendon ne doit pas être considéré isolément. Les facteurs biomécaniques qui ont favorisé sa surcharge doivent être recherchés et, lorsqu'ils sont significatifs, intégrés à la stratégie chirurgicale. Un varus de l'arrière-pied, un pied cavovarus, une instabilité chronique de cheville ou, chez certains patients, une rétraction du complexe gastrocnémien-Achille peuvent nécessiter un traitement associé. Réparer un tendon sans corriger une déformation importante qui continue à le surcharger expose à laisser persister la cause mécanique de la lésion.
Tendinopathie ou fissure réparable. Le tendon peut être exploré, les tissus dégénératifs retirés puis la fissure refermée afin de restaurer une forme tendineuse fonctionnelle. Cette réparation est souvent appelée débridement et tubularisation. Dans certaines lésions sélectionnées, une tendoscopie peut permettre d'explorer la gaine et de traiter une ténosynovite ou certaines lésions limitées par de petites voies d'abord.
Tendon trop altéré pour être réparé. Lorsque la portion fonctionnelle restante est insuffisante, une réparation directe fiable n'est plus toujours possible. Une ténodèse entre court et long péronier, une reconstruction ou un transfert tendineux peuvent alors être envisagés selon le tendon atteint et la fonction musculaire résiduelle.
Instabilité des péroniers. En cas de subluxation ou de luxation chronique, le traitement vise à reconstruire le rétinaculum supérieur des péroniers et à remettre les tendons dans une gouttière stable. Un approfondissement de la gouttière rétromalléolaire peut être associé lorsqu'une anomalie anatomique le justifie. Les différentes techniques chirurgicales donnent globalement de bons résultats, mais aucune procédure unique n'est adaptée à toutes les situations. Arch Orthop Trauma Surg 2022
La chirurgie des péroniers est donc une chirurgie à la carte: traitement du tendon, de sa gaine, du rétinaculum, de la stabilité de cheville et, lorsque cela est nécessaire, de l'axe du pied sont combinés selon la cause réelle de la lésion. Une revue systématique des fissures péronières retrouve une amélioration fonctionnelle après les différentes techniques opératoires, mais la qualité globale des données reste limitée. JFAS 2021
10 · Suites post-opératoires
Comment se déroule la récupération?
Protéger les tissus
Le pied est surélevé et protégé. L'appui dépend de l'importance de la réparation tendineuse et des gestes associés.
Cicatrisation protégée
Une botte ou une immobilisation est souvent maintenue après réparation ou stabilisation. La mobilité est reprise progressivement selon la solidité du geste.
Retrouver force et contrôle
La physiothérapie travaille progressivement la mobilité, la force des péroniers, la proprioception et la qualité de la marche.
Reprendre les activités
La course puis les sports avec changements de direction sont repris progressivement lorsque la force, la stabilité et l'endurance sont suffisantes.
11 · Pronostic
Quels résultats peut-on attendre?
Le pronostic dépend de l'ancienneté de la lésion, de la quantité de tendon encore fonctionnelle et surtout des facteurs mécaniques associés.
Une tendinopathie ou une fissure limitée peut souvent être contrôlée sans chirurgie. Lorsque la chirurgie devient nécessaire, les résultats sont généralement favorables lorsque le tendon est réparable et que les causes associées ont été correctement identifiées.
Les formes chroniques complexes sont plus difficiles lorsqu'elles associent rupture étendue, instabilité de cheville, luxation des tendons ou pied cavovarus important. Dans ces situations, traiter uniquement le tendon expose à un résultat incomplet si la mécanique globale du pied n'est pas corrigée.
Les revues contemporaines insistent ainsi sur une approche globale associant état du tendon, stabilité ligamentaire, anatomie rétromalléolaire et morphologie du pied. J Am Acad Orthop Surg 2019
12 · Risques
Quels sont les risques de la chirurgie?
Douleur persistante
Une douleur latérale peut persister si le tendon reste dégénératif ou si une instabilité ou une surcharge mécanique associée n'a pas été complètement corrigée.
Adhérences et raideur
Des adhérences autour des tendons peuvent limiter leur glissement et provoquer une gêne lors des mouvements.
Récidive d'instabilité
Après reconstruction du rétinaculum, une subluxation récidivante reste possible, notamment en présence d'anomalies anatomiques ou biomécaniques importantes.
Nerfs et cicatrisation
Les branches du nerf sural sont proches de la région opérée. Une irritation sensitive, un retard de cicatrisation ou une infection peuvent survenir.
· Délais de reprise
Combien de temps avant de reprendre?
Des repères concrets pour organiser votre vie. Les barres indiquent une période à début et fin ; les points, une reprise possible « à partir de ».
Contrôles
0 · 6 sem · 3 moisPansements
1×/sem pendant semLa conduite ne doit être reprise que lorsque vous êtes capable de contrôler le véhicule et d'effectuer un freinage d'urgence sans douleur ni limitation. Après une intervention du pied gauche avec un véhicule automatique, elle peut parfois être reprise plus précocement. Ces délais restent individualisés.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une fissure du court péronier?
Il s’agit le plus souvent d’une fissure longitudinale: le tendon ne se rompt pas forcément sur toute son épaisseur, mais se sépare progressivement dans le sens de sa longueur. Cette lésion apparaît fréquemment derrière la malléole externe, souvent sur un tendon déjà tendinopathique.
Le court péronier est particulièrement exposé car, dans la gouttière rétromalléolaire, il se trouve entre la fibula et le tendon du long péronier. Il peut donc subir des contraintes répétées de compression et de cisaillement, surtout s’il existe une instabilité, une anomalie de la gouttière ou une surcharge liée à un pied cavovarus. FAI 1992
Quel est le lien entre pied creux et lésions des péroniers?
Dans un pied creux cavovarus, le talon et le pied ont tendance à s’orienter vers l’intérieur. Les appuis se déplacent vers le bord externe et les péroniers doivent travailler davantage pour contrôler le varus. Cette surcharge chronique est associée à une fréquence plus élevée de fissures péronières. FAI 2021
Une lésion des péroniers doit-elle toujours être opérée?
Non. Les tendinopathies et certaines fissures limitées peuvent être traitées par adaptation des activités, chaussage, semelles et physiothérapie. La chirurgie est surtout discutée lorsque les symptômes persistent, que la fissure compromet une part importante du tendon ou qu’il existe une instabilité mécanique, une luxation ou une rupture chronique importante.